Klantprofiel ArbeidsongeschiktheidsverzekeringPersoonlijke gegevensNaam *VoornaamAchternaamGeslacht *ManVrouwGeboortedatum *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Adres *Address Line 1CityState / Province / RegionTelefoonnummer *E-mail *Heb je een partner?JaNeeHeb je kinderen?JaNeeHoe oud is/zijn je kind(eren)?Wat is je BSN-Nummer?Wat voor legitimatiebewijs gebruik je?PaspoortIdentiteitskaartNummer LegitimatiebewijsBeroepWat is je hoofdberoep?Heb je een nevenberoep?JaNeeWat is dit nevenberoep?Je bent zelfstandig sinds? (Jaartal)Aantal werkzame uren per week?Aantal zakelijke kilometers per jaar? Urenverdeling werkzaamheden (totaal 100%) Adminstratief (%)Handenarbeid (%)Verkoop (%)Leidinggevend (%)Reizen binnenland (%)Reizen buitenland (%)BedrijfBedrijfsnaam *Rechtsvorm *Adres *Address Line 1CityState / Province / RegionTelefoonnummer *Website / URLKVK Nummer *Is het bedrijf je eigendom?JaNeeEventulele toelichtingOprichtingsdatumDD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Ben je in het bezit van de vereiste vergunningen?JaNeeOpleiding Welke vakopleidingen heb je genoten? OpleidingDiploma?JaNeeJaartal diplomaOpleiding 2Diploma? JaNeeJaartal diploma Opleiding 3Diploma? JaNeeJaartal diploma Je financiele situatie Wat is je netto resultaat voor belasting in de afgelopen 3 jaar? Afgelopen jaar2 jaar geleden3 jaar geledenVerwacht je in de komende jaren sterke wijzigingen in je inkomen?NeeJaWaardoor verwacht je dit?Indien je een startende ondernemer bent, wat is je verwachte netto resultaat voor belasting?Op basis waarvan is deze verwachting gesteld?Beschik je over eigen liquide middelen om in geval van arbeidsongeschiktheid (gedeeltelijk) te voorzien in je levensonderhoud?JaNeeWil je deze dan inzetten in geval van arbeidsongeschiktheid?JaNeeHoe lang wil je deze inzetten?Heeft je partner een inkomen?JaNeeZo ja, hoeveel bedraagt dit per jaar?Je kennis en ervaring tot de financien en arbeidsongeschiktheidUw financiële kennis en ervaring isGoedVoldoendeMatigSlechtEventuele toelichtingBen je bekend met arbeidsongeschiktheidsverzekeringen?JaNeeKen je de verschillen tussen de criteria beroepsarbeidsongeschiktheid, passende arbeid en gangbare arbeid?JaNeeBent je bekend met wat je aan uitkering ontvangt als je arbeidsongeschikt raakt (en hiervoor niet verzekerd bent)?JaNeeBen je op de hoogte van het feit dat de hoogte van een arbeidsongeschiktheidsuitkering wordt bepaald door de mate van arbeidsongeschiktheid?JaNeeBen je bekend met de fiscale regeling rondom arbeidsongeschiktheidsverzekeringen?JaNeeJe doelstellingIs de arbeidsongeschiktheidsverzekering bedoeld als betalingsbeschermer (een verzekering ter dekking van het risico dat je de betalingsverplichtingen uit hoofde van een krediet niet kunt nakomen)?JaNeeWat is voor je de aanleiding een advies te willen over een arbeidsongeschiktheidsverzekering?Is de arbeidsongeschikt-heidsverzekering bestemd om het inkomen zo compleet mogelijk (= 80%) te verzekeren of kan worden volstaan met een dekking van een gedeelte van het inkomen?Zo compleet mogelijkGedeeltelijkNaarmate de dekking uitgebreider is, stijgt de premie. Wat is voor je het meest belangrijk?Uitgebreide voorwaarden (met bijbehorende premies)Minder uitgebreide voorwaarden(met bijbehorende premies)Is het voor je van belang dat de dekking van je arbeidsongeschiktheidsverzekering altijd ongewijzigd van kracht blijft, ook als je arbeidsongeschikt bent en er sprake is van verkoop van je bedrijf, bedrijfsbeëindiging of faillissement?JaNeeHecht je waarde aan het feit dat je uitkering altijd gebaseerd wordt op het door jou gekozen verzekerde bedrag en niet afhankelijk is van het daadwerkelijk gerealiseerde inkomen?JaNeeVind je het belangrijk dat in geval van arbeidsongeschiktheid- de verzekering van kracht blijft (en dus niet wordt beëindigd) voor het deel waarvoor je nog arbeidsgeschikt bent?JaNeeIs het voor je van belang dat je in geval van arbeidsongeschiktheid persoonlijke begeleiding krijgt waarbij jou re-integratie en de continuïteit van je bedrijf centraal staan?JaNeeTot welke eindleeftijd wil je je verzekering laten lopen?55 jaar60 jaar62 jaar65 jaar67 jaarAndersTot welke eindleeftijd?Welke wachtijden in dagen wil je?14 dagen30 dagen60 dagen91 dagen182 dagenWil je je verzekerde som laten indexeren?JaNeeWanneer wil je de som laten indexeren?Indexering vindt jaarlijks plaatsIndexering vindt jaarlijks plaats zolang u niet arbeidsongeschikt bentIndexering vindt jaarlijks plaats alleen in de periode dat u arbeidsongeschikt bentWil je nog andere informatie verstrekken waarvan je vind dat wij dit moeten weten in het kader van het aanvragen van een arbeidsongeschiktheidsverzekering? Zo ja, geef hieronder toelichtingPrivacybeleid *Het staat je om privacyredenen vrij bepaalde informatie niet te verstrekken. Door het vakje aan te vinken, verklaar je te begrijpen dat dit de juistheid en de volledigheid van het uit te brengen advies en/of offertes kan beïnvloeden, ook geef je aan op de hoogte te zijn van ons privacybeleid, en geef je toestemming ingevulde gegevens te verwerken.NameEinde vragenlijst, klik hier om te versturen.
