- Step 1 of 13

GEGEVENS VAN DE ONDERNEMER/ONDERNEMING

Gegevens Onderneming

Wat is de volledige bedrijfsnaam? *

Wat is het vestigingsadres? (hoofdvestiging) *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Wat is het postadres? *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Telefoonnummer *

Faxnummer

Email adres *

Website

Heeft de onderneming nevenvestigingen? *

Is de onderneming aangesloten bij een ondernemersorganisatie? *

Bij welke ondernemersorganisatie bent u aangesloten? *

Valt uw ondernemingonder een bedrijfsvereniging? *

Onder welke Bedrijfsvereniging valt de onderneming?

Gegevens Ondernemer

Naam Ondernemer *

Voornaam

Achternaam

Woonadres *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Wat is het beroep van de ondernemer? *

Wat is het geschatte bruto jaar inkomen van de ondernemer? *

Wat is het inkomen van de ondernemer uit nevenactiviteiten?

Wat voor soort werkzaamheden voert de ondernemer uit? *

Wat is de geboortedatum van de ondernemer? *//

Wat is de burgerlijke staat van de ondernemer? *

Gescheiden sinds? *

Weduw(e)(naar) sinds? *

Is de ondernemer in het bezit van: *

Samenlevingscontract
Huwelijkse voorwaarden
Testament
Voogdijregeling
Geen van deze

Opmerkingen

ONDERNEMINGSVORM

Welke rechtsvorm heeft de onderneming? *

Onder welk nummer staat de onderneming ingeschreven in de Kamer van Koophandel? *

Wat is de oprichtingsdatum van de onderneming? *//

Is deze onderneming met andere ondernemingen direct of indirect verbonden: *

Onderneming 1 *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Onderneming 2

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Onderneming 3

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

DIRECTIE

Directielid 1 *

Address Line 1

City

State / Province / Region

E-mail *

In functie sinds *//

Bevoegdheden *

Volledig
Beperkt

Directielid 2

Address Line 1

City

State / Province / Region

E-mail

In functie sinds //

Bevoegdheden

Volledig
Beperkt

Directielid 3

Address Line 1

City

State / Province / Region

E-mail

In functie sinds //

Bevoegdheden

Volledig
Beperkt

Opmerkingen

HUISBANKIER

Welke bank is de huisbankier van de onderneming?

Naam bank *

Wat zijn de bankrekeningnummer(s) *

Enkele tekstregel

Lopen er leningen bij deze bank? *

Lopen er verzekeringen bij deze bank? *

Opmerkingen

ACCOUNTANT

Heeft de onderneming een accountant? *

Address *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Opmerkingen

BEDRIJFSACTIVITEITEN

Kunt u een omschrijving geven van de soort bedrijfsactiviteiten? *

Vinden de bedrijfsactiviteiten alleen plaats in eigen gebouwen? *

Vinden de bedrijfsactiviteiten van het bedrijf alleen in Nederland plaats? *

Exporteert de onderneming? *

Voert de onderneming milieubelastende werkzaamheden uit? *

Is er sprake van productaansprakelijkheid? *

Wie zijn de afnemers van de onderneming? *

particulieren
groothandel
industrie
anders

Enkele tekstregel *

Zijn de activiteiten van de onderneming seizoens afhankelijk? *

Indien er producten worden gemaakt, worden deze in serie of op maat gemaakt? *

op maat
in serie
niet van toepassing
Anders

Enkele tekstregel (kopie) *

Opmerkingen

INFORMATIE BEDRIJFSPAND

Beschikt de onderneming over een bedrijfspand dat U wilt verzekeren? *

Sinds wanneer is het bedrijfspand in gebruik? *//

Wanneer loopt het gebruik van het bedrijfspand af? *//

Is er sprake van verhuur van (bedrijfs) pand (en) aan derden? *

In geval van verhuur, wat zijn de jaarlijkse huuropbrengsten? *

Is er een voortaxatierapport van het bedrijfspand? *

Geef een schatting van de kubieke meter inhoud van het bedrijfspand(en) *

Geef een schatting van de vierkante meters oppervlakte van het bedrijfspand(en) *

Welke vormen van fysieke beveiliging zijn er? *

Brand
Inbraak
Geen
Anders

Enkele tekstregel (kopie) *

Welke vormen van elektronische beveiliging zijn er? *

Brand
Inbraak
Geen
Anders

Enkele tekstregel (kopie) (kopie) *

Welke vormen van menselijke bewaking zijn er? *

Brand
Inbraak
Geen
Anders

Enkele tekstregel (kopie) (kopie) *

Opmerkingen

INFORMATIE OVER PERSONEEL

Heeft de onderneming persooneelsleden in dienst? *

Wat is het aantal personeelsleden (fulltime en parttime)? *

Hoeveel bedraagt de totale loonsom op jaarbasis? *

Is er een pensioenregeling? *

Enkele tekstregel (kopie) (kopie) (kopie) *

Is er sprake van een Bedrijfstak pensioen Fonds (BpF)? *

Enkele tekstregel (kopie) (kopie) (kopie) (kopie) *

Is er een collectieve ziektekostenverzekering voor het personeel? *

Is er een WAO-aanvullingsverzekering voor het personeel? *

Is er aanbod voor particuliere verzekeringen voor het personeel? *

Arbodienst

Wat is de naam van de Arbodienst? *

Wat is het contractnummer bij de Arbodienst? *

Welke soort dienstverlening wordt afgenomen van de Arbodienst? *

Wat is de laatste datum van een Risico- Inventarisatie en –Evaluatie? *//

Zijn er personeelsleden waarvan het wegvallen de continuïteit van de onderneming zou kunnen bedreigen? *

Opmerkingen

INFORMATIE OVER VOORRADEN

Heeft Uw onderneming voorraden die U wilt verzekeren? *

Wat voor voorraden heeft de onderneming? *

Zijn er bederfelijke voorraden aanwezig? *

Zijn er voorraden van derden aanwezig? *

Zijn er voorraden die in bewerking zijn? *

Zijn er voorraden die extra brandgevaarlijk zijn? *

Zijn er voorraden die extra diefstalgevoelig zijn? *

Wat is de gemiddelde waarde van de voorraden? *

Waar worden de voorraden opgeslagen? *

Hoe worden de voorraden opgeslagen? *

Zijn er voorraden die ergens anders dan op het vestigingsadres zijn opgeslagen? *

Hoe worden eventuele producten afgeleverd? *

Niet van toepassing
Verpakt
Onverpakt
Anders

Enkele tekstregel (kopie) (kopie) (kopie) (kopie) (kopie) *

INFORMATIE OVER INVENTARIS

Heeft Uw onderneming inventaris die U wilt verzekeren? *

Wat is de globale waarde van de inventaris? *

Zijn er bijzondere inventarisstukken die bij verlies niet of moeilijk vervangbaar zijn? *

Worden er inventarisstukken geleasd? *

Waar zijn deze inventarisstukken verzekerd? *

Opmerkingen

INFORMATIE OVER BEDRIJFSAUTO’S EN TRANSPORT

Zijn er bedrijfsauto’s die U wilt verzekeren? *

Hoeveel personen auto’s? *

In eigendom of lease? *

Eigendom
Lease
Beide

Hoeveel bestelbus(sen) *

In eigendom of lease? *

Eigendom
Lease
Beide

Hoeveel Vrachtauto('s) *

In eigendom of lease? *

Eigendom
Lease
Beide

Worden er goederen voor rekening en risico van de onderneming getransporteerd? *

Waar worden deze goederen naar toe getransporteerd? *

Uitsluitend binnen Nederland
Uitsluitend binnen Europa
Wereldwijd

Opmerkingen

INFORMATIE OVER GELDSTROMEN

Gaan er binnen de onderneming contante geldstromen om? *

Gaan er binnen de onderneming andere waardepapieren om? *

Zijn er grote debiteuren die bij faillissement het voortbestaan van de onderneming bedreigen? *

Wat is de jaaromzet van de onderneming? *

Opmerkingen

INFORMATIE OVER AANSPRAKELIJKHEID

Zijn er algemene leveringsvoorwaarden? *

Worden de algemene leveringsvoorwaarden consequent kenbaar gemaakt aan de wederpartij? *

Op welke gebieden worden bijzondere aansprakelijkheidsrisico’s gelopen? *

INFORMATIE OVER AFHANKELIJKHEID DERDEN

Is de onderneming meer dan gemiddeld afhankelijk van bepaalde leveranciers? *

Is de onderneming meer dan gemiddeld afhankelijk van bepaalde afnemers? *

Is de onderneming meer dan gemiddeld afhankelijk van bepaalde “trekkers” in de omgeving? *

Opmerkingen

RELEVANTE SCHADES AFGELOPEN 5 JAAR

Heeft u de afgelopen 5 jaar relevante schades gehad? *

Schade 1.

Address Line 1

City

State / Province / Region

Bijzonderheden

Schade 2.

Address Line 1

City

State / Province / Region

Bijzonderheden

Schade 3.

Address Line 1

City

State / Province / Region

Bijzonderheden

Schade 4.

Address Line 1

City

State / Province / Region

Bijzonderheden

Schade 5.

Address Line 1

City

State / Province / Region

Bijzonderheden

Opmerkingen

TOEKOMST

Verwacht u in de komende drie jaar een wijziging inzake:

De bedrijfsactiviteiten *

Het bedrijfspand(-en) *

De rechtsvorm *

Milieubelastende werkzaamheden *

Afhankelijkheid toeleveranciers *

Afhankelijkheid leveranciers *

Heeft u aanvullende informatie om in ons advies te betrekken? *

Alineatekstgebied *

Opmerkingen

CHECKLIST VERZEKERINGEN

Waar wilt U graag advies over? (meerdere keuzes mogelijk)

Aansprakelijkheid

Algemene Aansprakelijkheidsverzekering
Beroepsaansprakelijkheidsverzekering
Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen
Milieuaansprakelijkheid

Brand

Gebouwen
Inventaris
Machines
Goederen
Computerapparatuur
Bedrijfsschade
Extra kosten
Geld
Glas
Huurderving
Reconstructie
Huurderbelangen

Medische Verzekeringen

Arbeidsongeschiktheid
Ziektekosten
Ongevallen
Ziekteverzuim

Motorrijtuigen

Personenauto’s
Bestelauto’s
Vrachtauto’s
Autorechtsbijstand
Auto-ongevalleninzittenden
Werkgeversaansprakelijkheid voor bestuurders van motorvoertuigen

Pensioen

Pensioenverzekering

Transport

Transportgoederen
Logistieke aansprakelijkheid
Werkmateriaal

Diversen

Doorlopende zakenreisverzekering
Fraude
Kredietverzekering
Lichtreclameverzekering
Rechtsbijstand
Ziekteverzuim

Opmerkingen

Name