- Step 1 of 13GEGEVENS VAN DE ONDERNEMER/ONDERNEMING Gegevens OndernemingWat is de volledige bedrijfsnaam? *Wat is het vestigingsadres? (hoofdvestiging) *Address Line 1CityState / Province / RegionWat is het postadres? *Address Line 1CityState / Province / RegionTelefoonnummer *Faxnummer (eventueel)Email adres *WebsiteHeeft de onderneming nevenvestigingen? *Maak uw keuzeNeeJaIs de onderneming aangesloten bij een ondernemersorganisatie? *Maak uw keuzeNeeJaBij welke ondernemersorganisatie bent u aangesloten? *Valt uw ondernemingonder een bedrijfsvereniging? *Maak uw keuzeNeeJaOnder welke Bedrijfsvereniging valt de onderneming?Gegevens OndernemerNaam Ondernemer *VoornaamAchternaamWoonadres *Address Line 1CityState / Province / RegionWat is het beroep van de ondernemer? *Wat is het geschatte bruto jaar inkomen van de ondernemer? *Wat is het inkomen van de ondernemer uit nevenactiviteiten?Wat voor soort werkzaamheden voert de ondernemer uit? *Wat is de geboortedatum van de ondernemer? *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Wat is de burgerlijke staat van de ondernemer? *Maak uw keuzeongehuwdgehuwdgeregistreerd partnerschap samenwonendgescheidenweduw(e)(naar)Gescheiden sinds? *Weduw(e)(naar) sinds? *Is de ondernemer in het bezit van: *SamenlevingscontractHuwelijkse voorwaardenTestamentVoogdijregelingGeen van dezeOpmerkingenVolgendeONDERNEMINGSVORMWelke rechtsvorm heeft de onderneming? *Maak uw keuzeEenmanszaakVennootschap Onder Firma (VOF)Commanditaire Vennootschap (CV)MaatschapBesloten Vennootschap (BV)Naamloze Vennootschap (NV)VerenigingStichtingOnder welk nummer staat de onderneming ingeschreven in de Kamer van Koophandel? *Wat is de oprichtingsdatum van de onderneming? *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Is deze onderneming met andere ondernemingen direct of indirect verbonden: *Maak uw keuzeNeeJaOnderneming 1 *Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPostal CodeOnderneming 2Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPostal CodeOnderneming 3Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPostal CodeDIRECTIEDirectielid 1 *Address Line 1CityState / Province / RegionE-mail *In functie sinds *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Bevoegdheden *VolledigBeperktDirectielid 2 Address Line 1CityState / Province / RegionE-mail In functie sinds DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920BevoegdhedenVolledigBeperktDirectielid 3Address Line 1CityState / Province / RegionE-mailIn functie sinds DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Bevoegdheden VolledigBeperktOpmerkingen VolgendeHUISBANKIER Welke bank is de huisbankier van de onderneming?Naam bank *Wat zijn de bankrekeningnummer(s) *Enkele tekstregelEnkele tekstregelLopen er leningen bij deze bank? *Maak uw keuzeJaNeeLopen er verzekeringen bij deze bank? *Maak uw keuzeJaNeeOpmerkingen ACCOUNTANTHeeft de onderneming een accountant? *Maak uw keuzeJaNeeAddress *Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionOpmerkingen VolgendeBEDRIJFSACTIVITEITENKunt u een omschrijving geven van de soort bedrijfsactiviteiten? *Vinden de bedrijfsactiviteiten alleen plaats in eigen gebouwen? *Maak uw keuzeJaNeeVinden de bedrijfsactiviteiten van het bedrijf alleen in Nederland plaats? *Maak uw keuzeJaNeeExporteert de onderneming? *Maak uw keuzeJaNeeVoert de onderneming milieubelastende werkzaamheden uit? *Maak uw keuzeJaNeeIs er sprake van productaansprakelijkheid? *Maak uw keuzeJaNeeWie zijn de afnemers van de onderneming? *particulierengroothandelindustrieandersEnkele tekstregel *Zijn de activiteiten van de onderneming seizoens afhankelijk? *Maak uw keuzeJaNeeIndien er producten worden gemaakt, worden deze in serie of op maat gemaakt? *op maatin serieniet van toepassingAndersEnkele tekstregel (kopie) *Opmerkingen VolgendeINFORMATIE BEDRIJFSPAND Beschikt de onderneming over een bedrijfspand dat U wilt verzekeren? *Maak uw keuzeJa, eigendomJa, huurNeeSinds wanneer is het bedrijfspand in gebruik? *MM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Wanneer loopt het gebruik van het bedrijfspand af? *MM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Is er sprake van verhuur van (bedrijfs) pand (en) aan derden? *Maak uw keuzeJaNeeIn geval van verhuur, wat zijn de jaarlijkse huuropbrengsten? *Is er een voortaxatierapport van het bedrijfspand? *Maak uw keuzeJaNeeGeef een schatting van de kubieke meter inhoud van het bedrijfspand(en) *Geef een schatting van de vierkante meters oppervlakte van het bedrijfspand(en) *Welke vormen van fysieke beveiliging zijn er? *BrandInbraakGeenAndersEnkele tekstregel (kopie) *Welke vormen van elektronische beveiliging zijn er? *BrandInbraakGeenAndersEnkele tekstregel (kopie) (kopie) *Welke vormen van menselijke bewaking zijn er? *BrandInbraakGeenAndersEnkele tekstregel (kopie) (kopie) *Opmerkingen VolgendeINFORMATIE OVER PERSONEEL Heeft de onderneming persooneelsleden in dienst? *Maak uw keuzeNeeJaWat is het aantal personeelsleden (fulltime en parttime)? *Hoeveel bedraagt de totale loonsom op jaarbasis? *Is er een pensioenregeling? *Maak uw keuzeNeeJaEnkele tekstregel (kopie) (kopie) (kopie) *Is er sprake van een Bedrijfstak pensioen Fonds (BpF)? *Maak uw keuzeNeeJaEnkele tekstregel (kopie) (kopie) (kopie) (kopie) *Is er een collectieve ziektekostenverzekering voor het personeel? *Maak uw keuzeNeeJaIs er een WAO-aanvullingsverzekering voor het personeel? *Maak uw keuzeNeeJaIs er aanbod voor particuliere verzekeringen voor het personeel? *Maak uw keuzeNeeJaArbodienstWat is de naam van de Arbodienst? *Wat is het contractnummer bij de Arbodienst? *Welke soort dienstverlening wordt afgenomen van de Arbodienst? *Wat is de laatste datum van een Risico- Inventarisatie en –Evaluatie? *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Zijn er personeelsleden waarvan het wegvallen de continuïteit van de onderneming zou kunnen bedreigen? *Maak uw keuzeNeeJaOpmerkingen VolgendeINFORMATIE OVER VOORRADEN Heeft Uw onderneming voorraden die U wilt verzekeren? *Maak uw keuzeNeeJaWat voor voorraden heeft de onderneming? *Zijn er bederfelijke voorraden aanwezig? *Maak uw keuzeNeeJaZijn er voorraden van derden aanwezig? *Maak uw keuzeNeeJaZijn er voorraden die in bewerking zijn? *Maak uw keuzeNeeJaZijn er voorraden die extra brandgevaarlijk zijn? *Maak uw keuzeNeeJaZijn er voorraden die extra diefstalgevoelig zijn? *Maak uw keuzeNeeJaWat is de gemiddelde waarde van de voorraden? *Waar worden de voorraden opgeslagen? *Hoe worden de voorraden opgeslagen? *Zijn er voorraden die ergens anders dan op het vestigingsadres zijn opgeslagen? *Maak uw keuzeNeeJaHoe worden eventuele producten afgeleverd? *Niet van toepassingVerpaktOnverpaktAndersEnkele tekstregel (kopie) (kopie) (kopie) (kopie) (kopie) *INFORMATIE OVER INVENTARIS Heeft Uw onderneming inventaris die U wilt verzekeren? *Maak uw keuzeNeeJaWat is de globale waarde van de inventaris? *Zijn er bijzondere inventarisstukken die bij verlies niet of moeilijk vervangbaar zijn? *Maak uw keuzeNeeJaWorden er inventarisstukken geleasd? *Maak uw keuzeNeeJaWaar zijn deze inventarisstukken verzekerd? *OpmerkingenVolgendeINFORMATIE OVER BEDRIJFSAUTO’S EN TRANSPORT Zijn er bedrijfsauto’s die U wilt verzekeren? *Maak uw keuzeNeeJaHoeveel personen auto’s? *In eigendom of lease? *Eigendom LeaseBeideHoeveel bestelbus(sen) *In eigendom of lease? *Eigendom LeaseBeideHoeveel Vrachtauto('s) *In eigendom of lease? *Eigendom LeaseBeideWorden er goederen voor rekening en risico van de onderneming getransporteerd? *Maak uw keuzeNeeJaWaar worden deze goederen naar toe getransporteerd? *Uitsluitend binnen NederlandUitsluitend binnen EuropaWereldwijdOpmerkingenVolgendeINFORMATIE OVER GELDSTROMEN Gaan er binnen de onderneming contante geldstromen om? *Maak uw keuzeNeeJaGaan er binnen de onderneming andere waardepapieren om? *Maak uw keuzeNeeJaZijn er grote debiteuren die bij faillissement het voortbestaan van de onderneming bedreigen? *Maak uw keuzeNeeJaWat is de jaaromzet van de onderneming? *OpmerkingenVolgendeINFORMATIE OVER AANSPRAKELIJKHEID Zijn er algemene leveringsvoorwaarden? *Maak uw keuzeNeeJaWorden de algemene leveringsvoorwaarden consequent kenbaar gemaakt aan de wederpartij? *Maak uw keuzeNeeJaOp welke gebieden worden bijzondere aansprakelijkheidsrisico’s gelopen? *INFORMATIE OVER AFHANKELIJKHEID DERDEN Is de onderneming meer dan gemiddeld afhankelijk van bepaalde leveranciers? *Maak uw keuzeNeeJaIs de onderneming meer dan gemiddeld afhankelijk van bepaalde afnemers? *Maak uw keuzeNeeJaIs de onderneming meer dan gemiddeld afhankelijk van bepaalde “trekkers” in de omgeving? *Maak uw keuzeNeeJaOpmerkingenVolgendeRELEVANTE SCHADES AFGELOPEN 5 JAAR Heeft u de afgelopen 5 jaar relevante schades gehad? *Maak uw keuzeNeeJaSchade 1.Address Line 1CityState / Province / RegionBijzonderhedenSchade 2.Address Line 1CityState / Province / RegionBijzonderhedenSchade 3.Address Line 1CityState / Province / RegionBijzonderheden Schade 4.Address Line 1CityState / Province / RegionBijzonderheden Schade 5.Address Line 1CityState / Province / RegionBijzonderheden Opmerkingen VolgendeTOEKOMSTVerwacht u in de komende drie jaar een wijziging inzake:De bedrijfsactiviteiten *Maak uw keuzeNeeJaHet bedrijfspand(-en) *Maak uw keuzeNeeJaDe rechtsvorm *Maak uw keuzeNeeJaMilieubelastende werkzaamheden *Maak uw keuzeNeeJaAfhankelijkheid toeleveranciers *Maak uw keuzeNeeJaAfhankelijkheid leveranciers *Maak uw keuzeNeeJaHeeft u aanvullende informatie om in ons advies te betrekken? *Maak uw keuzeNeeJaAlineatekstgebied *Opmerkingen volgendeCHECKLIST VERZEKERINGEN Waar wilt U graag advies over? (meerdere keuzes mogelijk)AansprakelijkheidAlgemene AansprakelijkheidsverzekeringBeroepsaansprakelijkheidsverzekering Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissenMilieuaansprakelijkheidBrandGebouwenInventarisMachinesGoederenComputerapparatuurBedrijfsschadeExtra kostenGeldGlasHuurdervingReconstructieHuurderbelangenMedische VerzekeringenArbeidsongeschiktheidZiektekostenOngevallenZiekteverzuimMotorrijtuigenPersonenauto’sBestelauto’sVrachtauto’sAutorechtsbijstandAuto-ongevalleninzittendenWerkgeversaansprakelijkheid voor bestuurders van motorvoertuigenPensioenPensioenverzekeringTransportTransportgoederenLogistieke aansprakelijkheidWerkmateriaalDiversenDoorlopende zakenreisverzekeringFraudeKredietverzekeringLichtreclameverzekeringRechtsbijstandZiekteverzuimOpmerkingen Privacybeleid *Door het vakje aan te vinken, geef je aan op de hoogte te zijn van ons privacybeleid en geef je toestemming ingevulde gegevens te verwerken.CommentEinde vragenlijst, klik hier om te versturen.